入院病历(大病历)书写模板

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入 院 病 历 (我辛苦打了一晚上,尊重别人的劳动成果,转载注明出处,谢!) 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。

循环系统:无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史,无心前区痛、高血压病史。

消化系统:无恶心、呕吐,无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史,无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面水肿史。

造血系统:无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点,无鼻衄、齿龈出血史。

内分泌系统及代谢:无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史,无烦渴、多饮、多尿、多食史。

肌肉骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱臼、外伤史。

神经精神系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

个人史: (月经及)婚育史: 家族史: 体 格 检 查 T 37℃ P84 次/分 R20 次/分 BP148/102mmHg

一般情况好,发育正常,营养中等,神志清楚,精神良好,自主体位,查体合作。

皮肤粘膜:无水肿、黄染及蜘蛛痣,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官: 头颅:大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀。

眼:眼睑无水肿,眼球活动正常,结膜无充血、出血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,对光反射及调节反射正常,视野无缺损。

耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。

口腔:口唇无发绀,牙龈无出血,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大,悬雍垂 而居中,声音无嘶哑。

颈部:软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形。

(两侧乳房未触及包块) 肺脏: 视诊:两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙无增宽。

触诊:肋骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺呈清音,肺下界正常。

听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无弥散性搏动。

触诊:心尖搏动位置与视诊相同,无震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界正常,如下表。

右(cm) 2 Ⅱ 肋间 2.5 左(cm)

3 4 Ⅲ Ⅳ Ⅴ 4.0 6.0 9.0 左锁骨中线距正中线 9cm 听诊:心率 84 次/分,心律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

血管检查: 桡动脉:脉率 84 次/分,脉律规整,血管壁中等硬度。

周围血管征:无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。

腹部: 视诊:平坦,对称,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊:柔软,无压痛及反跳痛,未触及肝、脾、肾及其他包块,无移动性浊音。

叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,未听到血管杂音。

肛门直肠:无瘢痕及溃疡,肛区无痔核及瘘管。

外生殖器:发育正常,无皮疹、红肿、溃疡,外尿道口无分泌物。

脊柱:无畸形,无叩压痛,运动正常。

四肢:无畸形,肌力、肌张力正常,无关节红肿,运动自如。

双下肢无水肿、静脉曲张。

神经系统:痛、温、触觉、关节位置觉正常,肌肉无萎缩,无瘫痪,无共济失调。

腹壁反射、跖反射正常, 肱二、三头肌反射、桡骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。

Hoffmann 征、Babinski 征、脑膜刺激征阴 性。

(生理反射正常存在,病理反射未引出。

) 专科情况:(专科查体情况) 辅 助 检 查 日期 项目 结果

2011-8-18 X线 X 线诊断 病 历 摘 要 患者 xxx,性别,年龄,入院情况,专科检查情况。

初步诊断: 1.第一诊断 2.第二诊断 医师签名:

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