入院病历(大病历)书写模板

来源:网络收集 打印文章内容   下载WORD版到本地  

入 院 病 历 (我辛苦打了一晚上,尊重别人的劳动成果,转载注明出处,谢!) 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。

循环系统:无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史,无心前区痛、高血压病史。

消化系统:无恶心、呕吐,无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史,无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面水肿史。

造血系统:无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点,无鼻衄、齿龈出血史。

内分泌系统及代谢:无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史,无烦渴、多饮、多尿、多食史。

肌肉骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱臼、外伤史。

神经精神系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

个人史: (月经及)婚育史: 家族史: 体 格 检 查 T 37℃ P84 次/分 R20 次/分 BP148/102mmHg

一般情况好,发育正常,营养中等,神志清楚,精神良好,自主体位,查体合作。

皮肤粘膜:无水肿、黄染及蜘蛛痣,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官: 头颅:大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀。

眼:眼睑无水肿,眼球活动正常,结膜无充血、出血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,对光反射及调节反射正常,视野无缺损。

耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。

口腔:口唇无发绀,牙龈无出血,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大,悬雍垂 而居中,声音无嘶哑。

颈部:软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形。

(两侧乳房未触及包块) 肺脏: 视诊:两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙无增宽。

触诊:肋骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺呈清音,肺下界正常。

听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无弥散性搏动。

触诊:心尖搏动位置与视诊相同,无震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界正常,如下表。

右(cm) 2 Ⅱ 肋间 2.5 左(cm)

3 4 Ⅲ Ⅳ Ⅴ 4.0 6.0 9.0 左锁骨中线距正中线 9cm 听诊:心率 84 次/分,心律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

血管检查: 桡动脉:脉率 84 次/分,脉律规整,血管壁中等硬度。

周围血管征:无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。

腹部: 视诊:平坦,对称,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊:柔软,无压痛及反跳痛,未触及肝、脾、肾及其他包块,无移动性浊音。

叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,未听到血管杂音。

肛门直肠:无瘢痕及溃疡,肛区无痔核及瘘管。

外生殖器:发育正常,无皮疹、红肿、溃疡,外尿道口无分泌物。

脊柱:无畸形,无叩压痛,运动正常。

四肢:无畸形,肌力、肌张力正常,无关节红肿,运动自如。

双下肢无水肿、静脉曲张。

神经系统:痛、温、触觉、关节位置觉正常,肌肉无萎缩,无瘫痪,无共济失调。

腹壁反射、跖反射正常, 肱二、三头肌反射、桡骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。

Hoffmann 征、Babinski 征、脑膜刺激征阴 性。

(生理反射正常存在,病理反射未引出。

) 专科情况:(专科查体情况) 辅 助 检 查 日期 项目 结果

2011-8-18 X线 X 线诊断 病 历 摘 要 患者 xxx,性别,年龄,入院情况,专科检查情况。

初步诊断: 1.第一诊断 2.第二诊断 医师签名:

  • 口腔病历书写模板

    口腔病历书写模板

    口腔病历书写模板...

    贡献者:网络收集
    245788
  • 大病历模板(英文)

    大病历模板(英文)

    大病历模板(英文)...

    贡献者:网络收集
    714181
  • 再入院病历的书写及格式

    再入院病历的书写及格式

    再入院病历的书写及格式...

    贡献者:网络收集
    653576
  • 入院病历书写格式及要求。(2)

    入院病历书写格式及要求。(2)

    入院病历书写格式及要求。(2)...

    贡献者:网络收集
    472261
  • 住院医师手写大病历模板

    住院医师手写大病历模板

    住院医师手写大病历模板...

    贡献者:网络收集
    635500
  • 住院病历电脑书写模板

    住院病历电脑书写模板

    住院病历电脑书写模板...

    贡献者:网络收集
    272502
  • 中医科病历书写模板

    中医科病历书写模板

    中医科病历书写模板...

    贡献者:网络收集
    372324
  • 大病历1脑供血不足模板

    大病历1脑供血不足模板

    大病历1脑供血不足模板...

    贡献者:网络收集
    402631
  • 产科入院病历模板

    产科入院病历模板

    产科入院病历模板...

    贡献者:网络收集
    519095
  • 中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例)

    中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例)

    中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例)...

    贡献者:网络收集
    37321
  • 网友在搜
    巨石强森 eclipse gc 日志 tripollar stop颜色 justin lee sextape 互动标识怎么显示巨轮 doyoumindiflrecord zuk 默认设置 惠普笔记本键盘怎么样 刘昱妤中国有嘻哈图片 吉林交通违章查询电话 长租公寓商业模式 怎样剥煮熟的板栗 r18 japanese bitter heart歌词翻译 ubuntu nginx gitweb lol方块王后 辛德拉 travel plans作文大全 女装真丝大圆领连衣裙 逆天问道隐漫画英雄密码 纽约地铁 winform 日志文件 怎么蒸馒头又白又软 霸气网游公会名字 dream land days怎么了 jpa save 报错 手机壁纸主题锁屏 defaultmqproducer moto360刷ticwear4 why are airlines 一个女孩子说不喜欢我 安卓极光推送别名推送 anglebaby钢管舞 校园狂徒西门宇全集# alsa dai pcm lol战争学院的荣耀2016 shoppers in the uk lwechsel durchfuhren All rise鼓谱 kate畅妆眉笔 美版美赞臣真假对比 nuclear power stance 厦门璞真食品有限公司 声卡驱动免费下载 新研股份如何 3 way quick sort 利物浦著名球员 wifi module gainspan 很抱歉word不能启动 2 give us associate 豪华别墅男生房间图片 净网大师不能屏蔽腾讯 新石器烤肉服务员累吗 6splus高清壁纸 小清新 新垣结衣推特脸书 black asia 外国电视台直播软件 寄托天下网站 qt做计算器教程

    声明:本站内容源于网络,出于传递更多信息之目的,并不意味着赞同其观点或证实其描述。文章内容仅供参考,请咨询相关专业人士。

    如果无意之中侵犯了您的版权,或有意见、反馈或投诉等情况, 联系我们:shnews500#tom.com

    All Rights Reserved 生活吧 手机站 网站地图 网站栏目